بیوشیمی

برای تشخیص هیپرتری گلیسیریدمی باید سطح تری گلیسیرید پلاسما در زمان ناشتا اندازه گیری شود. از آنجا که شواهد قطعی ارتباط بین هیپرتری گلیسیریدمی و  CHDناکافی است، غلظت پلاسمایی بیشتر از %۹۰ یا ۹۵% برای سن و جنس در تشخیص هیپرتریگلیسیریدمی به کارمیرود. گاهی سطح بالاتر ازmg/dl 150 ـ ۱۳۰ تریگلیسیرید همراه با سطح پایین HDL کلسترول و سطح بالای  LDLکلسترول متراکم و کوچک مشاهده شده است و در چند بتاآنالیز سطح بالای تری گلیسیرید سرم را یک عامل خطر مستقل CHD شناخته اند.

تا زمانی که سطح پلاسمای تریگلیسیرید کمتر از mmol/l5/4 یا کمتر از mg/dl400 است. پلاسما رنگ شفاف دارد، ولی اگر تریگلیسیرید بیش از مقدار فوق باشد و ذرات VLDL و یا شیلومیکرون بزرگتر شوند پلاسما کدر خواهدشد.

وجود شیلومیکرون موجب شناورشدن یک لایه کرمیرنگ روی سطح پلاسمایی که چند ساعت در یخچال نگهداری شده میشود. تاندون گزانتوما و گزانتلاسما با هیپرتریگلیسیریدمی تنها دیده نمیشود. اما اگر تریگلیسیرید از mmol/l5/11)بیش از mg/dl1000( بیشتر شود، پاپولهای کوچک قرمزنارنجی به نام گزانتوم ااراپتیو  روی بدن و اندامها ظاهرمیشود.

رسوب لیپید در رتین

در این سطح از تریگلیسیرید عروق رتین زردنارنجی میشوند لیپمیا رتینالیس  و پانکراتیت خطر عمدهای استmg/dl)1000) که افراد مبتلا را تهدید می کند.

افزایش تریگلیسیرید پلاسما همراه با افزایش سنتز و ترشح VLDLـتریگلیسیرید توسط کبد است. سنتز تریگلیسیرید به وسیله کبد، از طریق دسترسی به اسیدهای چرب، تعادل انرژی(سطح ذخیره گلیکوژن در کبد) و وضعیت هورمونها(تعادل بین انسولین و گلوکاگون) تنظیم میشود. چاقی، مصرف زیاد شکر و قند، چربی اشباع، کم تحرکی، مصرف الکل و مقاومت به انسولین معمولا با هیپرتریگلیسیریدمی همراه است. در اغلب موارد اشاره شده افزایش جریان اسیدهای چرب از بافتهای چربی به کبد موجب سنتز و ترشح  VLDLمیشود. افزایش شدید سطح VLDL تری گلیسیرید(بیش از mmol/l5/11 )یا بیش از mg/dl1000)  LPLرا اشباع می کند و کمبود اکتسابی  LPLحتی در غیاب اختلال ژنتیکی در طول دوره بعد از غذا ایجادمیگردد. با اضافه شدن شیلومیکرون به گردش خون سطح تریگلیسیرید پلاسما افزایش مییابد.

هیپرتری گلیسیریدمی ارثی

این اختلال ژنتیکی اتوزمال غالب است. در این اختلال کاهش کاتابولیسم لیپوپروتئینهای مملو از تریگلیسیرید همراه با افزایش تولید VLDL دیـدهمیشـود. افـزایـش سـطح پـلاسـمـایـی تـریگلیسیرید نـاشتـا از mmol/l5/8 ـ ۳/۲ یا mg/dl750 ـ ۲۰۰ معمولا همراه با سطح افزایش یافته VLDLـ تریگلیسیرید است. وقتی سطح  VLDLتریگلیسیرید بهشدت افزایش مییابد، حتی بعد از ۱۴ ساعت ناشتا میتوان شیلومیکرون تریگلیسیرید را در پلاسما اندازه گیری کرد. پیگیری ۲۰ ساله افراد با سابقه هیپرتریگلیسیریدمی ارثی نشان میدهد که این اختلال موجب افزایش متوسط خطر بیماری عروق کرونر میشود.

کمبود ارثی لیپوپروتئین لیپاز

این اختلال اتوزمال مغلوب است و در آن لیپوپروتئین لیپاز به شدت کاهش مییابد و به افزایش شدید شیلومیکرون در پلاسما منجر می شود. این بیماری در شیرخوارگی تظاهر میکند. تظاهرات آن پانکراتیت، گزانتوما اراپتیو، هپاتومگالی و اسپلنومگالی و ورود تعداد زیادی سلولهای دارای حباب و کف سلولfoam  در مغز استخوان است. اگر سطح تریگلیسیرید بیش از mg/dl1000 باشد، ضایعه لیپومیا رتینالیس اتفاق میافتد. این اختلال را میتوان با یافتن لایه های کرمیرنگ شیلومیکرون در سطح پلاسما تشخیص داد. اگر بعد از تجویز هپارین LPL افزایشنیافت تشخیص این بیماری تأیید میشود.

بیشتر افرادی که هیپرتریگلیسیریدمی متوسط دارند(mg/dl500 ـ )۲۵۰  LPLنیز طبیعی است. جهش هتروزیگوت ژن LPL در ۱۰% ـ ۵% افرادی که هیپرتریگلیسیریدمی دارند دیده می شود. فعالیت LPL در ۵۰% ـ ۲۰% این افراد کاهش مییابد. در افراد با دیابت کنترل نشده، باردار، چاق و کسانی که مصرف زیاد الکل دارند و یا استروژن مصرف میکنند و هتروزیگوت هستند، هیپرتریگلیسیریدمی شدید مشاهده میشود.

کمبود آپوپروتئین :CII این اختلال اتوزمال غالب است و موجب اختلال عملکرد  LPLمیشود. تظاهرات بالینی میتواند پانکراتیت، مغز استخوان حاوی سلولهای foam، اسپلنومگالی و هپاتومگالی باشد. این اختلال موجب آسیب هیدرولیز شیلومیکرون و VLDL به تنهایی یا با یکدیگر می شود و لیپوپروتئین در خون افزایش مییابد. تشخیص در کودکی یا بالغین با حملات مکرر پانکراتیت با تأیید فقدان apo CII میسر است. با استفاده از ژل الکتروفورز و تزریق پلاسما حاوی مقدار زیادی apo CII به افراد مبتلا و مشاهده کاهش چشمگیر تریگلیسیرید تشخیص تأیید میشود. مقدار  CIIدر افراد هتروزیگوت ۵۰% مقدار طبیعی است. مقدار تریگلیسیرید در این افراد مختصری افزایش مییابد و غالبآ بدون علامت هستند. چربی رژیم این افراد باید در تمام عمر محدودباشد.

لیپوپروتئین (a): این لیپوپروتئین حاوی ذرات  LDLو apo B100 است. این مجموعه با یک اتصال دیسولفیدی به  apo (a)متصل می شود. apo (a) زنجیره متغیر پروتئینی است که قسمت پایانی آن مشابه پلاسمینوژن است. عمل لیپوپروتئین (a) ناشناخته است، اما به دلیل تشابه آن به پلاسمینوژن ممکن است فیبرینولیز را از طریق رقابت با پلاسمینوژن برای اتصال بر سطح اندوتلیال مهارکند و درنتیجه تشکیل ترومبوز تسریع شود.

سطح کاهش یافته HDL کلسترول

HDL کلسترول کمتر از mmol/l9/5(که از mg/dl35) در مردها و کمتر از mmol/l2/1(کمتر از mg/dl45 ـ ۴۰) در زنها به عنوان سطح پایین HDL کلسترول تعیین شدهاست. غلظت پایین  HDLکلسترول معمولا همراه با هیپرتریگلیسیریدمی است. در HDL پایین، پلاسما شفاف است، مگر اینکه همراه با هیپرتریگلیسیرید میباشد. در فرم اولیه هیپوآلفالیپوپروتئینمی سطح HDL به شدت پایین است، ولی سطح تریگلیسیرید طبیعی است. معمولا این افراد در گذشته هیپرتریگلیسیریدمی داشته اند یا یکی از اعضای درجه یک خانواده خیلی چاق است. ممکن است علاوه بر HDL پایین سطح تریگلیسیرید بالا باشد.

علل ثانویه هیپرلیپوپروتئینمی

دیابت شیرین(DM)

دیابت از طرق مختلف ممکناست بر متابولیسم لیپید و لیپوپروتئین تأثیربگذارد. در دیابت نوع ۱، اگر بیماری با انسولین کنترل شود سطح لیپیدهای پلاسما طبیعی خواهدبود؛ اما در کتواسیدوز هیپرتریگلیسیریدمی به دلیل افزایش VLDL و شیلومیکرون به وجودمی آید. علت این اختلال تولید زیاد VLDL و کاهش LPL ثانویه به کمبود انسولین است.

در دیابت نوع ۲ مقاومت به انسولین و چاقی باعث هیپرتریگلیسیریدمی خفیف تا متوسط و سطح پایین HDL کلسترول میشوند. در این نوع دیابت افزایش تولید LDL کلسترول وجوددارد. اگرچه ممکناست LDL کلسترول در افراد مبتلا به دیابت طبیعی باشد، اما LDL متراکم و کوچک که بیشتر از دیگر انواع  LDLآتروژن است در دیابت نوع ۲ بیشتر دیدهمیشود. درمان دارویی و کاهش وزن ممکن است به اصلاح اختلال چربیهای خون کمک کند. در این بیماران درمان اختلال چربیهای خون نباید به تأخیر بیفتد. اگر فرد مبتلا به دیابت CHD نیز دارد باید سطح LDL به کمتر از mg/dl100 کاهش داده شود.

هیپوتیروییدی

این بیماری ۲% علت هیپرلیپیدمی است و سطح تولید  LDLبالامیرود(حتی در فرمهای تحت بالینی)، اگر چاقی نیز وجودداشته باشد؛ هیپرتریگلیسیریدمی نیز دیدهمیشود. در این بیماری سطح HDL کلسترول زیاد میشود که احتمالا به دلیل کاهش فعالیت HTGL است. با درمان هیپوتیروییدی اختلالهای چربی پلاسما برطرف میشود.

بیماریهای کلیه

در این دسته از بیماریها، اختلال چربیها وسیع است. در سندرم نفروتیک سطح پلاسمایی LDL ، VLDL یا هر دو بالاست. شدت اختلال چربیهای خون بستگی به شدت هیپوپروتئینمی دارد. نارسایی کلیه با هیپرتریگلیسیریدمی و کاهش سطح HDL همراه است.

الکل

با مصرف الکل سطح NADH در کبد زیاد میشود، و به دنبال آن اسیدهای چرب آزاد می شوند و تریگلیسیرید تشکیل میشود. مصرف مقدار متوسط الکل سطح VLDL را زیاد می کند(سطح افزایش به مقدار پایه VLDL بستگی دارد). هیپرتریگلیسیریدمی شدید و پانکراتیت در زمینههای ژنتیکی و مصرف زیاد الکل اتفاقمیافتد. الکل ساخت apo A1 را نیز تحریکمیکند و CETP را مهارمینماید و به همین دلیل در این افراد هیپرتریگلیسیریدمی با سطح طبیعی یا افزایش یافته HDL همراه خواهدبود.

بیماریهای کبدی

سیروز اولیه و انسداد مجاری صفراوی خارج کبدی به هیپرکلسترولمی و افزایش سطح فسفولیپیدهای سرم می انجامد که با افزایش لیپوپروتئینهای ناهنجار و LDL همراه هستند. آسیب شدید کبد به کاهش کلسترول و  TGمیانجامد. هپاتیت حاد سطح بالای VLDL و اختلال در تشکیل  LCATایجاد میکند.

ایدز

درمانهای مهارکننده با سندرمهای متابولیک عمومی همراه است که شامل هیپرتریگلیسیریدمی تغییر در توزیع چربیها و دیابت نوع ۲ است.

چربی های رژیم غذایی و لیپوپروتئین های خون

مطالعات متابولیک بر روی انسان اطلاعات خوبی را درباره اثرات اسیدهای چرب بر لیپیدهای خون ولیپو پروتئین ها ارائه داده است.نمی توان اسیدهای چرب را به راحتی به انواع پائین آورنده کلسترول یا بالا برنده کلسترول تقسیم کرد.دریافت مقدار اضافی اسیدهای چرب غذایی باعث حذف یک سری ترکیبات غذایی انرژی زا دیگر ویا در نهایت باعث افزایش وزن می‌شود.بنابرین اثرات یک مقدار معین اسید چرب را نسبت به مقدار مشابهی از انرژی حاصل از یک رژیم غذایی دیگر که به عنوان مرجع ارائه می‌شود در نظرمی گریرند.اسید استئاریک معمولا تاثیری در بالا بردن غلظت کلسترول تام و غلظت کلسترول ldl ندارد و به عنوان اسید چرب خنثی در نظر گرفته می‌شود.در صورتیکه اسیدهایلوریک میریستیکوپالمیتیک اسیدهای چربی هستند که بالا برنده کلسترول چربی اشباع شده را بر عهده دارند.بعضی از محققان دریافته اند که اسید پالمیتیک موجود در روغن هسته خرما باعث افزایش کلسترول تام و همچنین کلسترول ldl نمی‌شود اما در یک سری از مطالعات کنترل شده دیگر مشاهده شده است که چربی های سرشار از اسید پالمیتیک به طور واضحی غلظت کلسترول ldl را افزایش می‌دهد. اسید میریستیک کلسترول خون را بیشتر از اسید لوریک و اسید پالمیتیک افزایش می‌دهد.لذا در کارهای عملی این سه اسید چرب بالا برنده کلسترول را در یک گروه قرار می‌دهند.هر چند که اسید استئاریک موجب افزایش کلسترول تام و همچنین کلسترول ldl نمی‌شود ولی شواهدی موجود است که نشان می‌دهد این اسید چرب غلظت hdl را کاهش می‌دهد و بنابرین اثر مطلوبی بر الگوی لیپوپروتئین خون ندارد.