بیوشیمی

وب سایتی برای علاقه مندان علوم زیستی
بیماری یرقان
نویسنده:
12 سپتامبر 10

شهرام بیات(علوم ازمایشگاهی کارشناسی ناپیوسته),محمود خالوئی(پزشکی ترم 2)

تجمع بیلی روبین در خون باعث پیگمانتاسیون زرد رنگ پلاسما وهمچنین زرد شدن بافت هایی که خون رسانی زیادی دارند می شوند.افزایش بیلی روبین سرم زمانی رخ میدهد که میزان تولید ان از “هم”افزون بر میزان متابولیسم ودفع آن می باشد.عدم تعادل بین تولید و دفع بیلی روبین میتواند ناشی از افزایش رها سازی پیش سازهای آن ویا ناشی از فرایند های فیزیولوژیکی که باعث اشکال در جذب،متابولیسم یا دفع کبدی این متابولیت می شوند.نمای بالینی هیپربیلیروبینمی به صورت یرقان “jaundice” یا زردی icterus”" یعنی زرد شدن پوست و اسکلرا می باشد.یرقان معمولا هنگامی مشخص می شود که سطح سرمی بیلی روبین بیش از 34-43 میکرومول در لیتر و یا در حدود دو برابر بالاترین حد طبیعی آن باشد.البته در بیمارانی که دارای پوست روشن بوده ویا مبتلا به کم خونی شدید هستند ممکن است بتوان حتی در صورتی که سطح بیلی روبین سرم کمتر از این مقدار باشد نیز وجود یرقان را تعیین کرد.برعکس در بیمارانی که پوست تیره داشته ودچار ادم هستند وجود یرقان غالبا از دید پنهان می ماند.

از آنجا که بافت اسکلرا حاوی مقادیر زیادی الاستین بوده واین ماده تمایل زیادی به بیلی روبین دارد لذا زردی اسکلرا معمولا علامت حساس تری برای هیپربیلیروبینمی محسوب می شود.از دیگر علایم زودرس هیپربیلیروبینمی،تیره رنگ شدن ادرار است که ناشی از دفع کلیوی این ماده به صورت گلوکورونید بیلیروبین می باشد.در موارد وجود یرقان شدید،پوست نمای سبز رنگ به خود میگیرد که ناشی از اکسیداسیون مقداری از بیلیروبین موجود در گرش خون وتبدیل آن به بیلی وردین “Biliverdin” است،اینحالت معمولا ناشی از افزایش شدید و طولانی مدت بیلی روبین کنژوگه می باشد.از عوامل دیگری که موجب زرد شدن پوست می شود کاروتنمی carotenemia”" است که معمولا ناشی از خوردن و جذب مقادیر زیاد بتا-کاروتن می باشد.البته بر خلاف هیپربیلروبینمی،کاروتنمی موجب زرد شدن اسکلرا نمی شود.

تولید ومتابولیسم بیلی روبین؛منابع ومشخصات بیلی روبین سرم

غلظت طبیعی بیلی روبین سرم از 5-17 میکرومول در لیتر است.بیش از 90% بیلی روبین سرم افراد سالم وطبیعی به شکل غیر کنژوگه است این فرم بیلی روبین در واقع یک نوع مولکول غیر قطبی است چسبیده به آلبومین.باقیمانده بیلی روبین سرم به صورت کنژگه است یعنی به یک ماده قطبی (گلوکورونید اولیه) متصل شده و لذا قابل حل در آب و پالایش و دفع توسط کلیه می باشد.

تقریبا 80% بیلی روبین موجود در گردش خون حاصل تخریب گلبولهای قرمز پیر می باشد.وقتی که اریتروسیت به پایان عمر طبیعی خود که 120 روز است می رسند،توسط سلول های رتیکواندوتلیال تخریب می شوند.سپس قطعه “هم” به دست امده از تخریب هموگلوبین در داخل این سلول ها اکسیده شده  وبیلی وردین تولید می شودفبیلی وردین نیز به نوبه خود متابولیزه می شود و به بیلی روبین تبدیل می گردد.

در حدود 15-20% بیلی روبین خون از منابع دیگری تامین می گردد:

1-خون سازی بی اثر که در واقع به معنی انهدام گلبول های قرمز در حال تکامل،در داخل مغز استخوان می باشد.

2-متابولیسم سایر پروتین های حامل “هم”که در سرتاسر بدن وجود دارند.

بیلی روبین غیر کنژوگه که وارد پلاسما می شود بوسیله اتصالات محکمی (از نوع پیوند غیر کوالانسی)به البومین متصل است.بیلی روبین کنژوگه نیز به دو شکل به البومین متصل می شود:برگشت پذیر و برگشت ناپذیر

فرم برگشت پذیر ان مشابه اتصال بیلی روبین غیر کنژوگه به البومین بوده و از نوع پیوند غیر کوالانسی می باشد البته کمی ناپایدارتر از ان است.این فرم از بیلی روبین کنژوگه وقتی در سرم به مدت طولانی باقی می ماند پیوند ان به شکل برگشت ناپذیر تبدیل می شود.در این حالت پیوند بیلی روبین و البومین از نوع کوالانسی بوده ودلتا بیلی روبین یا بیلی پروتین نامیده می شود.این ترکیب به علت برگشت ناپذیر بودن پیوندش در کلیه ترشح نمی شود.نیمه عمر این بیلی روبین دلتا مشابه نیمه عمر البومین (15-20روز)است وبه همین دلیل پس از برطرف شدن عامل انسداد ویا بهبود بیماری کبدی حداکثر چند هفته در بدن باقی می ماند.

نسبت حضور بیلی روبین در مایعات بدن (مایع مغزی-نخاعی،تراوشات مفصلی،اسیت،تراوشات جنب، کیست ها و…) به تناسب مقدار البومین موجود در این مایعات بوده وتراوشات واقعی (اشک،بزاق وترشحات پانکراس) عاری از ان می باشند.پیدایش علایم یرقان در یک عضو نیز تحت تاثیر میزان جریان خون وادم ان عضو می باشد.اندام های فلج ونواحی ادماتو معمولا تغییر رنگ نمی دهند.

دفع کلیوی بیلی روبین

ادرار فرد طبیعی در صورتیکه به وسیله روش های ازمایشگاهی معمولی بررسی شود فاقد بیل روبین قابل سنجش خواهد بود،اگرچه ممکن است بتوان با روشهای اسپکتروفتومتری مقادیر مختصری بیلی روبین در ان مشخص کرد بیلی روبین غیر کنژوگه که قویا به البومین متصل می شود توسط گلومرول های کلیه تراوش نمی گردد از انجا که در کلیه هیچ فرایندی ترشحی لوله ای خاصی به منظور ترشح بیلی روبین وجود ندارد لذا بیلی روبین غیر کنژوگه از طریق ادرار دفع نمی شود در مقابل بیلی روبین کنژوگه یک مولکول قطب بوده و اتصال ان به البومین ظعیف تر است.درصد بالایی از این ماده نیز به طور غیرمتصل به البومین در گردش خون وجود داشته و لذا توسط گلومرول های کلیه ترشح شده و در ادرار ظاهر می شود وجود بیلی روبین در ادرار از شواهد هیپربیلی روبینمی  کنژوگه بوده ودر ارزیابی های اولیه فرد مبتلا به یرقان می تواند وجه افتراق مهمی باشد،نمک های صفراوی،تراوش گلومرولی بیلی روبین کنژوگه را تسهیل می کنند.لذا در شرایط افزایش نمک های صفراوی موجود در خون دفع کلیوی بیلی روبین به شدت تسهیل می شود.

عوامل ایجاد یرقان

وقتی که بوسیله علایم بالینی یا ازمایشات شیمیایی یرقان تشخیص داده شده،باید تعیین کرد که هیپربیلیروبینمی از نوع کنژوگه است یا غیر کنژوگه،در صورت عدم دسترسی به ازمایشات شیمیایی،ساده ترین کار این است که ببینیم بیلی روبین در ادرار وجود دارد یا نه؟عدم وجود بیلی روبین در ادرار بیانگر هیپربیلی روبینمی غیر کنژوگه است چرا که این رنگدانه توسط گلومرول های کلیه ترشح نمی شود.بر عکی وجود بیلی روبین در ادرار بیانگر هیپربیلیروبینمی کنژوگه است.اگر ازمایش شیمیایی نشان دهد که 80-85% از کل بیلی روبین سرم از نوع غیر کنژوگه است میتوان اظهار داشت که بیمار دچار هیپربیلیروبینمی غیر کنژوگه اولیه است اگر بیش از 50% از بیلی روبین از نوع مستقیم باشد می توان اظهار داشت که بیمار دچار هیپربیلی روبینمی کنژوگه است.

اختلالات متابولیسم بیلی روبین می تواند بواسطه یکی از چهار مکانیسم زیر ایجاد شود:

1-افزایش تولید 2-کاهش جذب کبدی 3-کاهش روند کنژوگه شدن در کبد4-کاهش دفع بیلی روبین درصفرا

یرقان را همچنین می توان بر اساس مکانیسم های پاتوژنیک ان و یا بیماری هایی که باعث افزایش سطح بیلی روبین خون می شوند طبقه بندی کرد:اصطلاحات یرقان همولیتیک،یرقان هپاتوسلولار و یرقان انسدادی (کلستاتیک)گویای این موضوع هستند.اگرچه طبقه بندی ها مفید هستند ولی در هر بیمار مبتلا به یرقان ممکن است بیش از یک نوع اختلال در متابولیسم بیلی روبین وجود داشته باشد.مثلا در یک فرد مبتلا به سیروز،نه تنها اختلال عملکرد سلول های کبدی مطرح است (یرقان هپاتوسلولار) بلکه همولیز هم وجود دارد.یرقان انسدادی یا کلستاز می تواند ناشی از انسداد مکانیکی مجاری صفراوی ویا مختل شدن عملکرد کبد در دفع بیلی روبین باشد.

یرقان ناشی از بیلی روبین غیر کنژوگه؛افزایش تولید بیلی روبین

افزایش رهاسازی هموگلوبین از گلبول های قرمز پیر و یا پدیده همولیز منجر به  زیاد شدن تولید بیلی روبین خواهد شد.انهدام اریتروسیت ها و هیپربیلی روبینمی ناشی از ان اغلب بر اثر همولیز داخل عروقی و یا جذب هماتوم های بزرگ پدید می اید.بازتاب افزایش تولید بیلی روبین،افزایش سطح بلی روبین سرم همراه با غلبه جز غیر کنژوگه ان می باشد.

اختلال در کنژوگه شدن با گلوکورونید

نقایص اکتسابی و ژنتیکی هر دو می توانند سبب کاهش فعالیت انزیم گلوکورونوزیل ترانسفراز شوند.فعالیت این انزیم در جنین ونوزاد،به طور طبیعی کم بوده وهپاتوسیت های نابالغ ظرفیت فزاینده ای برای ترشح بیلی روبین غیر کنژوگه دارند.این حالت اگرچه گذراست،اما سبب ایجاد تسهیل یرقان نوزادی می شود،این نوع یرقان در بین روز های دوم تا پنجم زندگی ایجاد می گردد.

یرقان ناشی از بیلی روبینمی کنژوگه؛اختلال در دفع بیلی روبین توسط هپاتوسیت ها

تداخل در دفع بیلی روبین در هپاتوسیت ها به داخل صفرا منجر به ورود مجرد این رنگدانه به داخل گردش خون سیستمیک،و به دنبال ان هیپربیلی روبینمی کنژوگه و بیلی روبینوری می شود.مکانیسم این ورود مجرد شناخته نشده است،اما تصور می شود که اختلال در ترشح بیلی روبین به داخل کانالیکول های صفراوی منجر به افزایش غلظت داخل سلولی بیلی روبین کنژوگه شده و بیلی روبین از انجا،از طریق غشای سینوزوئیدی به داخل سیستم گردش خون انتشار یافته و حمل می شود.علاوه بر این نکروز هپاتوسلولار  منجر به پاره شدن کانالیکول های صفراوی و در نتیجه ورود مستقیم صفرا به داخل سیتوزوئید های کبدی خواهد شد.

انسداد صفراوی خارج کبدی

انسداد کامل مجاری صفراوی خارج کبدی منجر به ایجاد یرقان وهیپربیلروبینمی کنژوگه،همراه با بیلیروبینوری شدی و مدفوع بی رنگ می شود.در این حالت غلظت بیلی روبین افزایش می یابد تا اینکه به حد 510-680 میکرومول در لیتر و در همین حد ثابت می ماند در صورتیکه دفع بیلی روبین به داخل دوازدهه قادر به برابری با میزان تولید این رنگدانه نباشد،انسداد نسبی مجاری صفراوی داخل کبدی می تواند منجر به یرقان شود.در چنین مواردی فشار داخل مجاری صفراوی معمولا افزایش یافته و به 250 میلی متر جیوه می رسد.این افزایش  فشار،ترشح صفرا را توسط هپاتوسیت ها مختل می کند ومتعاقبا عدم تعادل بین تولید ودفع بیلی روبین را تشدید می کند.

بررسی بیمار مبتلا به یرقان

در ارزیابی یرقان اولین هدف این است که بفهمیم هیپربیلی روبینمی ناشی از همولیز است یا بیماری های کبدی-صفراوی.افتراق این دو حالت به راحتی با استفاده اندازه گیری بیلی روبین غیر مستقیم و مستقیم امکان پذیر است.هیپربیلی روبینمی غیر کنژوگه بیانگر یک اختلال همولیتیک ناشی از افزایش تخریب داخل عروقی گلبول های قرمز و یا جذب هماتوم های بزرگ می باشد.

یرقان ناشی از هیپربیلی روبینمی کنژوگه اولیه معمولا ناشی از یکی از سه اختلالات زیر می باشد:

بیماریهای هپاتوسلولار،انسداد مجاری صفراوی داخل کبدی (کلستاز)،انسداد مجاری صفراوی خارج کبدی.یکی از اهداف اولیه ارزیابی این بیماران این است که در یابیم کدام دسته از بیماریها توجیه کننده یرقان بیمار هستند.قسمت اصلی این ارزیابی،بررسی بالینی دقیق بیمار از لحاظ تاریخچه،معاینه فیزیکی،ازمایشات عملکرد کبد و شمارش گلبول های خون می باشد.در اغلب موارد پزشک با تجربه میتواند با استفاده از این ازمایشها و وسایل ساده،به ماهیت یرقان پی برد.از ان مهمتر اینکه نتایج بررسی های بالینی،پزشک را به سوی استفاده های منطقی از روش های مختلف تصویر برداری،تست های سرولوژیک وارزیابی های خاص پاتولوژیک راهنمایی می کند.

تاریخچه

بررسی تاریخچه بیمار می بایست شامل تعیین مدت زمان وجود علایم،وجود و ماهیت درد شکم،وجود درد یا سایر علایم التهاب فعال،تغییرات اشتها و وزن وچگونگی وضعیت اجابت مزاج باشد.باید به سابقه تجویز خون،مصرف داروهای وریدی،بی بند و باری جنسی ومصرف اتانول توجه خاصی نمود سابقه مصرف داروهای مختلف رابای در نظر داشت،بخصوص داروهایی که باعث کلستاز شده(مثل استرئید های انابولیک و کلرپرومازین) و یا نکروز هپاتوسلولار می دهند(مثل استامینوفن و ایزونیازید) خارش معمولا از علایم کلستاز مزمن ناشی از انسداد خارج کبدی و یا بیماری های کلستاتیک کبد،از جمله کلانژیت اسکلروزان یا سیروز اولیه صفراوی می باشد،در مقابل مدفوع بی رنگ معمولا بیشتر ناشی از انسداد مجاری صفراوی خارج کبدی به بوسیله تومور یا سنگ کلدوک و یا ناشی از ناهنجاریهای مادرزادی مجاری صفراوی از قبیل کیست های ملتهب کلدوک می باشد.وجود مدفوع بی رنگ و حاوی “هم” (مدفوع نقره ای) بیانگر تومور مجاری صفراوی انتهایی(مثل امپول) است.وجود یرقان در سابقه قبلی عمل جراحی بر روی مجاری صفراوی می تواند بیانگر وجود سنگ های باقیمانده از قبل و یا جدیدا تشکیل شده بوده و یا نشانگر تنگی مجاری و همچنین انسداد مجدد ناشی از رشد تومور باشد.دست اخر باید سابقه بیماری های قبلی و یا زمینه ای مستعد کننده بیماریهای کبد و مجاری صفراوی را به دست اورد .برای مثال بیماری های التهابی روده،بصوص کولیت اولسراتیو می تواند به همراه کلانژنیت اسکلروزان ظاهر شوند.حاملگی،فرد را مستعد کلستاز،استحاله چربی و نارسایی های حاد کبد می کند.نارسایهای قلب راست می تواند باعث احتقان کبد و کلستاز شده و سپس نیز قادر به ایجاد اختلالات انتخابی در انتقال بیلی روبین و یا کلستاز داخل کبدی جنرالیزه می باشد.

معاینه فیزیکی

چگونگی معاینه بیمار نیز در جهت یابی ارزیابی های بعدی موثر است.وجود سائیدگی های پوست بیانگر کلستاز طولانی مدت و یا انسداد مجاری صفراوی است و متمایل به سبز بودن رنگ یرقان از علایم بیماری های خاص شدید و یا طول کشیده کبد(مثل سیروز صفراوی،کلانژیت اسکلروزان،هپاتیت مزمن فعال و یا انسداد بد خیم دراز مدت)می باشد.تب و حساسیت اپی گاستر یا ربع فوقانی راست شکم را معمولا می توان در موارد ابتلا به سنگ های کلدوک و کلانژیت یافت در مقابل انسداد مجاری صفراوی به دلیل بدخیمی معمولا بصورت یرقان بدون درد ضاهر می شود.بزرگی و حساسیت کبد حاکی از التهاب حاد کبد و یا توموری با رشد سریع می باشد در حالیکه وجود کیسه صفراوی قابل لمی،نماینگر انسداد مجاری انتهایی بواسطه یک تومور بدخیم است.

یک پیام برای بیماری یرقان

  1. emt training گفت:

    Beneficial info and excellent design you got here! I want to thank you for sharing your ideas and putting the time into the stuff you publish! Great work!

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>